從美國DO發展的歷史來看

中醫的前途

作者簡介﹕

黃國棟:美國加州大學洛杉磯校區(UCLA)管理學\資訊系統博士,聖路易大學醫學博士,現任職醫療保險公司,從事醫療資訊和醫療服務研究方面的工作。

余創豪:美國亞歷桑那州立大學教育心理學博士,專門於統計學與心理測量,亦是同校哲學博士候選人,專門於科學哲學,現任思科公司心理測量師。

序言﹕中醫的地位

在香港和西方社會,中醫地位的問題,每隔一段時間就會被社會大眾拿出來議論一番。目前,中醫教育在香港與澳洲已經「大學化」有好幾年,中醫註冊和發牌制度也正式開始了,例如澳洲維多利亞(Victoria)於一九九五年已成立委員會商議中醫的安全與水準問題,一九九八年報告完成,公元二千年通過了中醫註冊法案(Chinese Medicine Registration Act)。那麼,底中醫能否可以和西醫「平起平坐」呢?從美國醫生一個「少數民族」的歷史中,或者我們可以發現一些中醫發展的玄機。

美國西醫的學位

西醫有一個傳統,就是將自己畢業的學位和大學寫在名字後面。在香港,最常見的當然是港大和中大的「內外全科醫學士」(港大英文簡寫是 MBBS,中大則是 MBChB。其實它們英文全名都是 Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery。 Ch 是拉丁文外科的簡寫,澳洲也像香港一樣,例如,MBBS(Monash))在美國,因為醫學院是大學畢業後 才入學的,所以學位是「醫學博士」(Doctor of Medicine),簡寫是 MD。 不過,英國制醫學院畢業的醫生,如果取得美國執照行醫,在名字後面用的還是 MD。這是指他們的醫生專業身分而不是學位,Doctor 可指博士,也可指醫生。

在美國,有大約十分一的醫生,卻有一個有時令人摸不著頭腦的學位 – Doctor of Osteopathy (DO)。Osteo- 在拉丁文是指骨骼,Pathy- 則是指疾病。但是,DO不是「跌打醫生」或者只醫骨科的醫生,他們的地位和 MD是完全一樣的。DO和 MD的區別,有點像英國會計師的 Chartered Accountant 和 Certified Public Accountant 相似。

甚麼是「DO」?

為甚麼有一些美國醫生有 DO而不是 MD學位,而這和中醫的發展又有甚麼關係?首先讓我們回顧一下 DO的起源和發展﹕十九世紀的中葉,西醫其實還是處於它的「石器時代」,從現代的角度來看,很多當時的療法和病理學都是錯誤的。而當時的醫學傳統是將身體的器官當作完全獨立的系統來處理。有一位 Andrew Taylor Still 醫生,他十分反對這個概念。他認為:整個身體是一個整體的系統 (Holistic system),而疾病就是因這個系統失去了平衡。所以,醫生的主要責任是幫助病人身體系統恢復平衡。

Still 醫生認為骨骼和肌肉系統是身體所有系統中最重要的一環,所以對它 特別重視。 1892年,他在密蘇里州 Kirksville 市自己創辦了一間醫學院(這醫學院到今天還存在),為了表示和傳統醫學的分別,這學院頒的是 DO而不是 MD學位。

最初,DO的核心理論是通過推拿來操縱身體的骨骼和肌肉,就可以平衡和影響其他的系統,從而治療所有的疾病。(這理論現在變成了脊椎神經科 Chiropractor 的核心理論)。他們也特別注意食物、運動、休息、和環境等對健康的影響。和當時的傳統 MD比較,這是個完全不同的醫學理論系統,反而和中醫相似。不過,DO並沒有離棄他們的科學根基,所以他們並沒有堅持推拿是唯一的有效療法,他們還是繼續使用藥物。當新的科學發展帶出新的醫療方法後,只要是有效,DO一樣會採用。和 MD一樣,DO是不斷的跟隨著科學的發展來改變他們的療法。

DO」與「MD」﹕從對立到互相接納

開始的時候,MD當然反對DO,視他們為異端,很多群眾也不認識他們。在二十世紀美國開始對醫生發牌管制的時候,DO在大部分的州都取不到合法的地位,只能在幾個他們已經有一定勢力的州立足。但是,當他們改良自己的理論,和傳統 MD愈來愈接近的時候,他們也開始被大眾接受。

第二次大戰是DO發展的一個轉捩點。當時軍方征召大量的醫生入伍,但是因為美國聯邦政府不承認DO的專業地位,他們反而可以留在國內,擔起照顧市民的責任,從而得到社會的認識和認同。戰後,DO力爭和 MD同樣的地位,到了 1973年,他們成功的取得在每一州和MD一樣的資格。現在,MD基本上是完全接納 DO的,在不少 MD醫學院,DO也一樣可以當教授。

在這個 DO爭取平等的過程中,MD一度希望將吸納他們到同一系統內。 最有趣的例子是在加州﹕在 1950年代,加州政府通過加州大學系統,成立了一間醫學院。這間醫學院第一批學生的入學條件,就是已有執照的 DO。他們只需要象徵式的上一點點課,就可以得到個 MD學位。於是,在一日中,幾千個 DO變成了 MD!(這醫學院就是今天加州大學 Irvine 分校醫學院的前身。)

不過,不是每一個 DO都想成為 MD。很多 DO認為他們和 MD的差別正是他們的優點。事實上,美國從 1980 年代開始,就發現到她的醫療系統很有問題,過份強調高科技和專科醫生,而家庭醫生和強調「全人治療」的全科醫生嚴重不足。DO正正補充 MD在這方面的弱點。(這並不是說 DO只能當全科醫生或者所有 MD都是專科醫生,只是兩個系統有不同的取向。)從 1980 年代開始,美國新開的醫學院只有一間 MD(Florida State University),其他的都是 DO學校。1992 年,亦即第一間 DO學校成立的 100 年後,美國還是只有十三間 DO學校,但是,到了今年,DO已經發展到 20 間學校了。(MD學校則有 一百二十五間。)

對中醫的啟示

DO這百多年的發展和他們爭取專業地位的過程,有很多是值得在香港和西方社會行醫的中醫借鏡的。開始的時候,DO/MD有著非常不同的病理系統和療法,現在中\西醫之間也 一樣。DO強調全人治療、健康和食物、環境之間的關係,和人體內堛漸倍霾央A也和中醫很相似,而這也正是在香港和西方社會的西醫、特別是目前公立醫療系統所未能有效照顧到的。(例如香港醫管局過去十多年走的道路,發展高科技、強調專科,正是美國上世紀七、八十年代走過而引致醫療費用開支高速增長的老路。)

但是,和中醫不一樣的是,DO一開始的時候就願意跟著科學的發展來改良他們的理論,雖然中國大陸和香港的中醫學院在近年來提倡中西醫結合,香港科技大學甚至採取現代科學方法測試草藥的性質和功能,可是,跟隨傳統的中醫仍然大有人在。我們絕對同意中藥對一些疾病的療效,但是,每次打開報紙讀到關於中藥的文章,百分之九十九的作者都是在引用《黃帝內經》、《本草綱目》等「經典」,醫書愈「老」就愈好,絕少見到作者在引用甚麼學術期刊來支持他們的觀點,不過,這種現象當然祇是局限於報紙雜誌的作者。

很多人誤解,以為在實驗室化驗、在工廠生產藥物、照照 X 光等就是科學 ,草藥、把脈等就是不科學,這是大錯的概念!科學的原則,是我們是否願意接受從觀察得來的數據,來推翻我們的假設。中醫中藥一樣可以通過科學的方法來研究,而且實驗室和高科技裝備並不是必須的。只需要將病人以隨機抽樣的方法分組,不同的組用不同的藥物,然後觀察他們的反應,如果數據不支持開始的假設,就需要尋求交替的理論,這些就是科學研究方法的精華,而且絕對可以在中醫中藥中進行。

另一方面,中醫的陰陽五行理論和現代科學也不是完全不能交流。有論者認為:陰陽五行理論與嚴肅的科學方法毫不相容,這一觀點是基於一種唯實主義(realism)的科學觀,簡單地說,在這觀點堶情A科學所描述的東西都是真實的,都應該照字面解釋(literally interpreted),「遺傳基因」的確存在於人體堶情A但人體並沒有「金木水火土」這些特質。但是,若果不將陰陽五行照字面解釋,而是當成一種模式、或者代模(model),那麼中醫理論與科學方法仍有可能接軌。

事實上,大多數西方科學理論都是代模,舉例說,心理學家安德臣(John Anderson)以電腦運作類比人的思想過程和結構,心理學家煞有介事地用分析電腦軟件的方法,研究人類怎樣思想。[1] 反駁者當然可以說:人腦怎可以等同電腦?不錯,人腦並不是電腦,電腦模式只是一個為方便研究而設的架構。量子物理學家波耳(N. Bohr)描述一個原子為一個小型的太陽系,電子環繞著原子轉動,與行星環繞太陽公轉十分相似,但是,海森堡(Heisenberg)並不喜歡這幅「圖畫」,他採用數學方程式建立原子模型 [2],那麼,到底波耳與海森堡兩者之間,哪位更加「科學」呢?筆者認為,只要不按照字面解釋,兩個原子模型都是科學。其實,即使以數學符號表達一個模式,數學符號又是否代表了「真實存在」的東西呢?總的來說,若我們採納代模、而不是唯實主義的科學觀,即使陰陽五行看上去有點玄妙、神祕,我們也不需要一筆抹殺它。

另一個對中醫理論能否採用科學方法研究的質疑,就是中國學術文化並沒有對很多概念作出嚴格的定義,有時候有些概念甚至含糊到自相矛盾,例如朱熹在《朱子語錄》中說:天地初開,只有陰陽之氣,這一個氣運行,磨來磨去,做出許多渣滓,氣之清者為氣,成為天、日月、星辰,氣之濁者為質,成為土地,土地包含金木水火,或者說,陰陽是氣,五行是質。從朱子的角度來看,天體具有陰陽之氣,大地有五行之質。但是,《藝文類聚》卻說:「陽清為天,陰濁為地。」那麼,天又是否只有陽性而沒有陰性呢?

以傳統西方科學的觀點來看,概念含糊好像是中醫理論、甚至是整個中國學術系統的死穴。其實,最近西方科學方法的趨向,已不再是好像「語理分析」般,事事講究嚴格、一致的定義。舉例說,或然率是統計學的基礎概念,但過去幾百年或然率卻有很多種不同、甚至是互相矛盾的定義,然而,統計學研究仍然可以進行。「因果推論」是科學研究一個重要環節,生物學家聶尼(Bill Shipley)探討怎樣在生物學堶惕@出因果推論時,就開宗明義地說自己不會為「因果」下一個明確定義。[3] 驟眼看來,這做法是違反常識,說穿了,這是一種「多重指向」(multiple indicators)、「開放概念」(open concept)的方法:科學家意會到世事之複雜性,所以容讓同樣概念可以有超過一個的定義。在這些趨勢之下,我們相信接受西方科學訓練的學者,再不會對中醫研究持有敵意。

中醫的契機

今天在香港和西方社會,中醫已經從「祖傳秘方」的傳統走進到大學堶情C如果他們要取得社會的認同,就必須和現代的科學接軌,離開「祖宗法不可廢」、「病理學愈老就愈正確」等觀念,以科學方法來發展他們的理論系統,甚至反過來影響西醫的發展。其實,在美國,很多 DO開創)概念已經被 MD接納成為主流,包括 「全人醫療」,對食物、環境、和運動的注重等。近年美國也開始對中醫的一些療法,特別是對針灸十分有興趣,多篇關於針灸的論文在主流的醫學期刊中出版了[4,5,6]。如果有一日,針灸成為治療毒癮或者長期腫痛的首選療法,是一點也不會出奇的。(有一個有趣的資料﹕有作者說現在西醫製造藥丸的方法,其實是從中藥傳到歐美的[7]。將這製藥丸方法引進西藥的就是香港屈臣氏藥房的創辦人屈臣醫生。在香港和西方社會中醫學院目前所最需要的,可能不是著名的中醫師,而是統計學家和流行病學家(epidemiologist)來幫助他們設計臨床研究。

希望有一日,醫學上再沒有西醫\中醫之爭,而只有「有效」\「無效」的討論,這是病人的勝利。

 

參考資料

1. Anderson, John, The adaptive character of thought. 

Publisher Hillsdale, N.J.: L. Erlbaum Associates, 1990

2. Spielberg, Nathan, & Anderson, Bryon, Seven ideas that shook the universe, New York: NJF Books, 1987.

3. Shipley, Bill, Cause and correlation in biology: A user's guide to path analysis, structural equations and causal inference. Cambridge, U.K.: Cambridge University Press, 2000

4. Margolin A el al, Acupuncture for the treatment of cocaine addiction: a randomized controlled trial, JAMA. 2002 Jan 2;287(1):55-63.

5. Berman BM el al, Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial, Ann Intern Med. 2004 Dec 21;141(12):901-10.

6. Vickers AJ, Straus DJ, Fearon B, Cassileth BR, Acupuncture for postchemotherapy fatigue: a phase II study, J Clin Oncol. 2004 May 1;22(9):1731-5.

7. 魯金,港人生活望後鏡,三聯書店(香港),7th ed., 2003。

2005.3


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